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本专业年级排名

（附排名证明）

平均分/绩点

（附成绩单和绩点证明）

身份证号

附身份证复印件

家庭联系人

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与本人关系

英语成绩

（1）. 大学英语四级成绩 ， 考试时间

（2）. 大学英语六级成绩 ， 考试时间

（3）. 托福考试成绩 ， 考试时间

（听： 　 说： 　 读： 　 写： 　 ）

（4）. 雅思考试成绩 ， 考试时间

（听： 　 说： 　 读： 　 写： 　 ）

（5）. 其它 ， 考试时间

本人签字

本人承诺：

本人提供的所有申请材料均真实有效；

本人已经详细了解了拟申请项目的相关情况，包括选派条件和外方课程设置等，并了解到派出时间和留学期限会与推免、考研、招聘等在时间上产生冲突；

本人作为拥有完全民事行为能力的成年人，经过认真考虑决定申请参加本项目；

本人的家庭有能力负担本人出国交换学习的各项开支，并支持本人出国学习；

如获得外方院校录取（和国家留学基金委资助），本人决不因推免、考研或找工作等原因放弃选派资格、提前回国或中途回国，否则由此引起的一切后果（包括国家留学基金委违约赔偿和计入个人诚信档案等）由本人承担；

如获得录取，本人保证出国学习期间遵守外事纪律和所在国法律法规，服从驻外使领馆的管理并配合学校的相关工作，勤奋学习，以优异成绩回报祖国。

签字_____________________ _______年______月______日

学院审核意见

是否有学校处分记录：□没有　　　　□有

学院意见：

领导签字/盖章：　　　　　　　　　　　　　　　日期：

申请记录

获取通知书日期：　　　　申请签证日期：

获取签证日期：　　　　　出国日期：

备注